定义及发生机制

• 儿童哮喘气道黏液高分泌的定义
  • 指气道在炎症等因素刺激下，杯状细胞过度增生与化生，黏蛋白合成及分泌显著增加，导致黏液量增多、黏弹性增强，并超出纤毛清除能力，从而导致黏液滞留于气道的病理过程
  • 黏液栓是气道黏液高分泌的一个特殊表型，气道内黏液混合炎症细胞和脱落的气道上皮细胞等成分，脱水黏附于气道形成具有橡胶样质感的半固态或固态物
  • 黏液增多及黏液栓滞留于气道可引起炎症细胞浸润，加重气道炎症，阻碍吸入性药物进入气道远端，导致哮喘控制不佳，还可引起气道部分或完全阻塞，导致不同程度肺通气功能障碍
• 儿童哮喘气道黏液高分泌的发生机制
  • 黏液分泌量增多：哮喘气道中以白细胞介素 -4、IL -5、IL -13 为主的 2 型炎症细胞因子增多，诱导气道上皮杯状细胞化生与增生，黏膜下黏液腺体积增大，小气道内的克拉拉细胞显著减少并向杯状细胞转化，导致气道黏液量显著增多
  • 黏液性质改变：2 型炎症细胞因子及中性粒细胞弹性蛋白酶等可显著上调分泌型黏蛋白的基因表达，导致大量分泌型黏蛋白被释放到气道内，吸收黏液内水分，增加黏液黏性，使稀薄的黏液变成黏弹性高的橡胶样凝胶，易于形成黏液栓
  • 黏液清除障碍：哮喘气道炎症可直接损伤纤毛功能，黏稠的黏液阻碍纤毛摆动及黏液凝胶层的移动，导致纤毛运输效率下降，同时，炎症反应等引起气道水肿、痉挛，造成气道狭窄，以及儿童咳嗽反射相对较弱等，均可导致大量黏稠黏液滞留于气道，促进黏液栓的形成
• 儿童哮喘气道黏液高分泌的诱发因素
  • 吸入过敏原、呼吸道感染、过度使用短效 $\beta_2$ 受体激动剂等均可诱发气道黏液高分泌
  • 哮喘急性发作和气道脱水是气道黏液高分泌，尤其是黏液栓形成的重要诱因

识别与评估

• 临床表现
  • 推荐意见 1：哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有反复咳嗽、咳痰，反复喘息发作，胸闷，活动耐力下降，持续喘憋等表现时，排除其他因素后，应进一步行相关检查明确是否有气道黏液增多及黏液栓形成
  • 推荐意见 2：哮喘患儿经规范的抗哮喘治疗后，仍有呼吸音异常、呼吸模式改变、发绀、皮下气肿等异常体征时，建议在积极诊疗危重并发症的同时，进一步检查明确是否由气道黏液及黏液栓堵塞气道引起
• 辅助检查
  • 推荐意见 1：胸部 X 线适用于初步筛查及并发症监测
  • 推荐意见 2：当胸部 X 线阴性而临床高度怀疑黏液增多及黏液栓形成时，首选多层螺旋计算机断层成像为确诊及评估的核心手段
  • 推荐意见 3：定期监测肺功能，有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成可能
  • 推荐意见 4：气道 2 型炎症相关指标监测有助于评估是否有气道黏液增多及黏液栓形成的高危因素
  • 推荐意见 5：哮喘患儿应适时监测脉搏血氧饱和度，有低氧血症者，应高度怀疑气道黏液增多及黏液栓形成，需及时识别
  • 推荐意见 6：有条件的单位可开展痰液或肺泡灌洗液 MUC5AC、MUC5B 及夏科 - 莱登结晶检测，以辅助评估哮喘患儿气道黏液性质

CT影像表现

• 横断面CT：右肺上叶前段支气管内高密度影，代表黏液堵塞
• 矢状面重建CT：右下肺支气管分支内高密度影，代表黏液栓；周围肺组织透亮度增高区域，存在空气潴留现象

鉴别诊断

• 上气道咳嗽综合征：病因有变应性鼻炎等，表现为慢性咳嗽、咳痰及鼻咽部症状，需与哮喘同时治疗
• 呼吸系统感染：病毒等感染引起气道黏液高分泌，伴发热等，找到病原学证据可确诊，迁延性细菌性支气管炎是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽主因
• 支气管异物：有异物吸入史，表现为反复咳嗽等，影像学及支气管镜检查可辅助诊断
• 支气管扩张症：多种原因引起，胸部CT可确诊，需寻找基础疾病对因治疗
• ABPA：哮喘合并更易出现气道黏液高分泌，有相关症状时需考虑，血清相关指标可协助鉴别
• 原发性纤毛运动障碍：纤毛结构/功能障碍，纤毛电镜检查及基因检测可确诊
• 囊性纤维化：基因突变导致，多系统受累，汗液氯离子增高及致病基因突变可鉴别

治疗与管理

积极抗哮喘治疗

• 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2025)》及中国儿童哮喘行动计划，根据哮喘阶段及严重程度选择治疗方案
• 2型炎症主导的难治性及重度哮喘患儿，尽早启用靶向IL - 5、IL - 4Rα及抗TSLP的生物制剂治疗

清除黏液的治疗

• 黏液水化
  • 气道湿化：37℃下全面加湿，增强纤毛摆动，降低黏液黏稠度等
  • 液体管理：急性发作期按情况补充液体，避免过度补液
• 黏液活性药物治疗：优先选择黏液动力与调节药物，避免加重症状药物，各类药物作用机制及推荐意见明确
• ACT
  • 个体化选择，优先安全且儿童依从性高的技术，注意与药物协同
  • 推荐日常呼吸训练，包括缩唇呼吸等多种方式
  • 初始方案等由专业人员评估，家庭操作需培训，定期随访优化
• 支气管镜介入治疗：适用于常规治疗效果不佳或高度怀疑气道黏液高分泌且常规治疗难清除的患儿，可辅助诊断及清理气道

可弯曲支气管镜检查治疗术

• 适应证
  • 常规抗哮喘治疗不佳或需鉴别诊断时，可行检查辅助
  • 高度怀疑气道黏液高分泌且常规治疗难清除时，可行检查清理气道
• 适宜时机
  • 支气管哮喘急性发作，积极治疗效果欠佳且符合体征、影像学、血气指标等条件时，尽早检查
  • 难治性或重度哮喘患儿经治疗后仍有症状，影像学有气道阻塞征象且无低氧血症，可择期检查

支气管镜检查

• 适用情况：无紧急气道阻塞情况可择期检查，利于清理气道、改善通气及药物吸收
• 围术期管理
  • 抗哮喘治疗：应用支气管舒张剂、肾上腺素和糖皮质激素
  • 术前术后：常规雾化吸入糖皮质激素及支气管舒张剂
  • 术中：应用利多卡因表面麻醉，气道内喷洒肾上腺素，重症患儿静脉输注糖皮质激素
• 支气管镜选择：根据病情、黏液栓部位及年龄选适宜型号
• 麻醉与通气方式：根据病情选择，术中操作规范，密切监测生命体征

介入治疗

• 支气管肺泡灌洗术：首选，注意灌洗液温度、吸引负压、灌洗液量及灌洗深度
• 其他介入方法：灌洗难清理时，可用活检钳/异物钳钳取、细胞刷刷取、冷冻冻取

管理与防治

• 规避风险因素
  • 环境调控：识别过敏原，避免二手烟和污染物，控制室内温湿度
  • 感染防控：保持卫生，接种疫苗，治疗细菌感染，均衡饮食
  • 加强教育与自我管理：关注高风险患儿，识别控制不佳原因，进行教育和培训
• 加强随访：评估气道黏液及黏液栓阻塞情况，调整治疗方案

中医诊疗

• 病理体现：气道黏液栓是“痰浊”有形之邪，与肺脾肾不足有关
• 治疗原则：肺脾肾三脏同调，化痰祛瘀通络

总结

• 重视原因：导致哮喘控制不佳等，需规范治疗
• 治疗手段：生物制剂、黏液水化等
• 研究问题：发病机制不明，诊断治疗缺乏证据